L’HISTOIRE DE KERRY Kerry était une femme cadre de 42 ans en excellente santé. Elle était mariée mais n’avait pas d’enfant et n’avait jamais été enceinte. Elle était non-fumeuse, sans antécédent médical et sans antécédent familial de cancer. Plus précisément, Kerry n’avait aucun antécédent de maladies sexuellement transmissibles et elle était séronégative. Lorsqu’elle a remarqué du sang sur le papier toilette après être allée à la selle, elle a d’abord pensé que le problème était dû aux hémorroïdes. Cependant, après deux semaines, le saignement a augmenté et s’est accompagné de douleurs et de démangeaisons autour de l’anus. Elle est allée voir son médecin traitant dont l’examen a révélé une masse de 2 x 2 pouces au niveau du sphincter anal. Son médecin n’a pas senti de ganglions lymphatiques anormaux dans son aine. Il l’a référée à un chirurgien colorectal qui a effectué une coloscopie. Cet examen a confirmé la masse vue par son médecin traitant mais aucune autre lésion. La biopsie a révélé un carcinome épidermoïde, un cancer anal.
Après son diagnostic, le chirurgien de Kerry l’a envoyée passer une TEP/TDM qui a révélé une anomalie uniquement au niveau de la masse anale. Il n’y avait aucune activité à distance suggérant une propagation métastatique (à distance, incurable) de son cancer. Son chirurgien l’a dirigée vers un radio-oncologue et un oncologue médical. Ils ont recommandé une radiothérapie (RT) et une chimiothérapie administrées ensemble (chimioRT simultanée) qu’elle a subies sur une période de 6 semaines. Kerry a été traitée par radiothérapie à modulation d’intensité (IMRT) afin de minimiser la dose de RT aux organes critiques, y compris l’intestin grêle et la vessie, tout en traitant les cellules cancéreuses microscopiques potentielles dans les ganglions lymphatiques du bassin et de l’aine et la tumeur anale. Elle a reçu simultanément de la mitomycine et une chimiothérapie fluorouraciale par perfusion IV en ambulatoire. Kerry s’attendait à des effets secondaires du traitement, notamment une grave irritation et une rougeur de la peau au niveau de l’aine et de l’anus, mais elle n’a pas eu besoin d’une pause pendant l’IMRT. Elle avait une fatigue importante qui l’a empêchée de travailler pendant la majeure partie de sa chimioRT. Elle avait des selles molles qui étaient bien contrôlées après avoir ajusté son régime alimentaire. Vers la fin de son traitement, il n’y avait aucune preuve de tumeur restante. Elle s’est remise des effets secondaires du traitement pendant environ six semaines. Kerry a vu l’un de ses médecins spécialistes du cancer tous les trois à six mois au cours des cinq dernières années et elle n’a toujours pas de cancer !
LES BASES Bien qu’il s’agisse de l’un des cancers les moins courants du tractus gastro-intestinal, il y a encore environ 5 000 cas de cancer anal diagnostiqués chaque année aux États-Unis. Il y a plus de femmes que d’hommes diagnostiqués. L’âge moyen au moment du diagnostic est d’environ 60 ans, mais il peut survenir chez des patients dans la trentaine et la quarantaine. Si la maladie est localisée, ce qui est le cas pour 50 % des patients, alors le taux de guérison est d’environ 80 %.
RISQUES ET CAUSES La majorité des patients qui reçoivent un diagnostic de cancer anal n’ont pas de facteur de risque clairement défini. Cependant, les facteurs qui augmentent le risque de développer un cancer anal sont associés au risque d’infection par le virus du papillome humain (VPH). Ce virus est du même type que celui qui cause les verrues génitales. Certaines souches du virus HPV sont associées à un risque élevé de développer un cancer anal ainsi qu’un cancer du col de l’utérus et certains types de cancer de la gorge. Les activités qui exposent les personnes à un risque de VPH, comme les rapports anaux réceptifs, les exposent également au risque de développer ultérieurement un cancer anal.
SIGNES ET SYMPTÔMES Les patients consultent souvent leur médecin pour se plaindre de douleurs anales ou de saignements. De nombreux patients ignorent ou minimisent les symptômes, les attribuant souvent initialement aux hémorroïdes. Bien que la plupart des personnes qui présentent ces symptômes n’aient pas de cancer anal, une douleur persistante ou des saignements doivent toujours inciter un médecin. Moins fréquemment, les patients se plaignent de démangeaisons ou d’une masse indolore dans l’aine. Une grosseur peut se développer dans l’aine à la suite d’un cancer anal qui se propage aux ganglions lymphatiques et les fait grossir.
DIAGNOSTIC Le diagnostic de cancer anal est généralement posé par biopsie de la masse anale ou de la zone d’ulcération. Généralement, cette procédure est effectuée par un médecin spécialiste en gastroentérologie ou un chirurgien. Ces médecins sont capables de regarder directement dans le canal anal et le rectum par proctoscopie (ou tout le côlon par coloscopie) avec des instruments spéciaux après avoir administré des médicaments pour minimiser l’inconfort. Des biopsies sont réalisées au cours de ces procédures, après sédation et/ou injection de médicament anesthésiant. La plupart des cancers anaux (80 %) sont des carcinomes épidermoïdes. Une évaluation approfondie d’une personne soupçonnée d’avoir un cancer anal devrait également inclure un examen du bassin, en particulier des deux aines. Si les ganglions lymphatiques sont hypertrophiés, ils peuvent également être biopsiés. De nombreux ganglions lymphatiques hypertrophiés sont seulement enflammés, sans aucun signe de cancer. Les tests sanguins qui peuvent être commandés comprennent une numération globulaire complète, des tests de la fonction rénale et éventuellement un test de dépistage du VIH, en fonction des facteurs de risque du patient pour le virus.
MISE EN SCÈNE Le système de classification TNM de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) est utilisé pour déterminer si le cancer anal est localisé (stade précoce) ou s’il s’est propagé à d’autres sites (stade avancé ou tardif). La maladie à un stade précoce est limitée à l’anus, tandis que la maladie avancée fait référence à des cancers qui ont envahi les organes voisins ou les ganglions lymphatiques du bassin ou de l’aine. Les études d’imagerie doivent inclure au minimum une tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin et une radiographie pulmonaire. La stadification peut également inclure un PET/CT scan. Ce test d’imagerie permet au radiologue ainsi qu’aux spécialistes traitants du cancer de voir si le cancer anal s’est propagé pour impliquer les ganglions lymphatiques de l’aine ou du bassin, ou s’il s’est métastasé à d’autres sites du corps tels que le foie ou les poumons.
TRAITEMENT Le traitement standard du cancer anal n’implique pas de chirurgie, ce qui est à la fois une surprise et un soulagement pour de nombreux patients. Étant donné que la plupart des cancers anaux envahissent le sphincter qui contrôle la défécation, la chirurgie pour enlever un tel cancer nécessiterait l’ablation du sphincter et la création d’une colostomie. Par conséquent, la chirurgie est généralement évitée au profit d’un traitement qui maintiendra le sphincter anal intact. Une exception serait les cancers très précoces de la marge anale, sur la peau en dehors de l’anus.
La chimioRT concomitante est le traitement standard pour la majorité des patients atteints de cancer anal, afin d’obtenir les meilleures chances de guérison avec la préservation du sphincter. La RT délivrée sur environ 6 semaines avec une chimiothérapie intraveineuse concomitante au fluorouracile (5FU) et à la mitomycine-C (MMC) offre aux patients les meilleures chances de guérison. La RT est administrée en fractions quotidiennes à l’aide de la RT conforme 3D ou de l’IMRT. Cette dernière technique peut être utilisée afin de minimiser la quantité d’intestin et/ou d’organes génitaux normaux recevant une dose complète de RT (et donc de minimiser les effets secondaires).
Les principaux effets secondaires possibles pendant la RT à l’anus et au bassin comprennent une réaction cutanée qui peut être grave autour de l’anus et des plis de la peau au niveau des aines, ainsi qu’une irritation des intestins et de la diarrhée. La plupart des patients verront ces symptômes aigus disparaître dans les 1 à 2 mois suivant la fin du traitement. Les effets secondaires extrêmement rares (< 1 %) mais graves comprennent une occlusion intestinale ou une fistule (un trou entre l'anus et la vessie ou l'urètre). Le 5FU peut également provoquer une irritation des intestins, de la diarrhée, une irritation de la bouche ou des lèvres, un manque d'appétit et de la fatigue. Peu fréquemment, une décoloration de la peau ou des ongles ou une desquamation sévère des mains et des pieds (syndrome main-pied) ou d'autres effets secondaires majeurs peuvent survenir. Dans de rares cas, des problèmes cardiaques, y compris une crise cardiaque, peuvent survenir. La MMC peut entraîner une diminution de la numération globulaire, des plaies dans la bouche, un manque d'appétit et de la fatigue. Des nausées, des vomissements et une irritation urinaire peuvent également survenir. Rarement, des lésions pulmonaires ou rénales potentiellement mortelles peuvent survenir.
