La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la forme la plus courante d’arthrite inflammatoire et touche plus de 2 millions d’Américains. Le diagnostic n’est pas facile à faire dans de nombreux cas. Il existe plus de 100 types différents d’arthrite. La plupart d’entre eux impliquent une inflammation. Lorsqu’un patient se rend chez un rhumatologue pour obtenir un diagnostic, il y a un processus d’élimination afin d’arriver au bon diagnostic. Ce processus d’élimination est appelé « diagnostic différentiel ».
Le diagnostic différentiel peut être une entreprise difficile car de nombreuses formes d’arthrite, en particulier les formes inflammatoires, se ressemblent. Généralement, il est utile de diviser le diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde en deux groupes. Le premier groupe sont les maladies non infectieuses à considérer et le second groupe sont les conditions liées à l’infection.
Comme la discussion est assez longue, j’ai choisi de diviser l’article en deux parties.
Ce qui suit est une liste partielle des formes d’arthrite inflammatoire qui peuvent être observées et doivent être prises en compte lors de l’évaluation d’un patient présentant des symptômes inflammatoires de l’arthrite et qui ne sont pas liées à une infection.
La PR est une maladie inflammatoire chronique auto-immune, impliquant principalement les articulations périphériques (mains, poignets, coudes, épaules, hanches, genoux, chevilles et pieds). Il peut également affecter des structures non articulaires telles que les poumons, les yeux, la peau et le système cardiovasculaire.
La polyarthrite rhumatoïde peut débuter lentement avec des symptômes non spécifiques, notamment fatigue, malaise (sensation de « blablabla »), perte d’appétit, fièvre légère, perte de poids et douleurs articulaires vagues, ou elle peut avoir un début explosif avec une inflammation impliquant plusieurs articulations. Les symptômes articulaires se produisent généralement de manière bilatérale – les deux côtés du corps également impliqués – et symétriques. Les érosions – dommages à l’articulation – peuvent être vues avec des rayons X. Dans environ 80 % des cas, des taux élevés de facteur rhumatoïde (FR) ou d’anticorps anti-cycliques citrullinés (anti-CCP) sont présents dans le sang. Il semble y avoir une corrélation entre la présence d’anticorps anti-CCP et les érosions.
La polyarthrite rhumatoïde juvénile (JRA) survient chez les enfants de moins de 16 ans. Il existe trois formes de JRA, notamment oligoarticulaire (1 à 4 articulations), polyarticulaire (plus de 4 articulations) et systémique ou maladie de Still. Cette dernière condition est associée à des symptômes systémiques, notamment de la fièvre et des éruptions cutanées en plus d’une maladie articulaire.
L’ARJ polyarticulaire a des caractéristiques similaires à l’AR adulte. Il provoque environ 30% des cas d’ARJ. La plupart des enfants atteints d’ARJ polyarticulaire sont négatifs pour le RF et leur pronostic est généralement bon.
Environ 20 % des patients atteints d’ARJ polyarticulaire ont une RF élevée et ces patients sont à risque de lésions articulaires chroniques et progressives.
L’atteinte oculaire sous forme d’inflammation – appelée uvéite – est une constatation courante dans l’ARJ oligoarticulaire, en particulier chez les patients positifs pour les anticorps antinucléaires (ANA), un test sanguin souvent utilisé pour dépister les maladies auto-immunes. L’uvéite peut ne pas provoquer de symptômes, un dépistage minutieux doit donc être effectué chez ces patients.
Le LES est une maladie inflammatoire, chronique et auto-immune qui peut toucher la peau, les articulations, les reins, le système nerveux central et les parois des vaisseaux sanguins. Les patients peuvent présenter 1 ou plusieurs des éléments suivants : éruption cutanée en forme de papillon sur le visage, affectant les joues ; éruption cutanée sur d’autres parties du corps; sensibilité au soleil; plaies buccales; Inflammation articulaire; liquide autour des poumons, du cœur ou d’autres organes ; anomalies rénales; faible nombre de globules blancs, faible nombre de globules rouges ou faible nombre de plaquettes ; inflammation nerveuse ou cérébrale; résultats positifs d’un test sanguin pour ANA ; résultats positifs d’un test sanguin pour les anticorps dirigés contre l’ADN double brin ou d’autres anticorps.
Les patients atteints de lupus peuvent avoir une arthrite inflammatoire importante. En conséquence, le lupus peut être difficile à distinguer de la polyarthrite rhumatoïde, surtout si d’autres caractéristiques du lupus ne sont pas présentes. Les indices qui favorisent un diagnostic de PR plutôt que de lupus chez un patient présentant une arthrite affectant plusieurs articulations comprennent l’absence de caractéristiques lupiques, les érosions (lésions articulaires) observées sur les radiographies et les élévations des anticorps RF et anti-CCP.
La polymyosite (PM) et la dermatomyosite (DM) sont des types de maladies musculaires inflammatoires. Ces affections se présentent généralement avec une grande faiblesse musculaire bilatérale (des deux côtés impliqués). Dans le cas du DM, une éruption cutanée est présente. Le diagnostic consiste à trouver les éléments suivants : élévation des taux d’enzymes musculaires dans le sang [the two enzymes that are measured are creatine kinase (CPK) and aldolase]signes et symptômes, électromyographe (EMG) – un test électrique – altération et une biopsie musculaire positive.
De plus, dans de nombreux cas, les anticorps anormaux spécifiques de la maladie musculaire inflammatoire peuvent être élevés.
Dans le PM et le DM, l’arthrite inflammatoire peut être présente et ressembler à la PR. Les maladies musculaires inflammatoires et la polyarthrite rhumatoïde peuvent affecter les poumons. Dans la PR, la fonction musculaire sera généralement normale. De plus, dans le PM et le DM, une maladie articulaire érosive est peu probable. Les anticorps RF et anti-CCP sont généralement élevés dans la PR, mais pas dans la PM ou le DM.
Les SA – rhumatisme psoriasique, arthrite réactive, spondylarthrite ankylosante et arthrite entéropathique – sont une catégorie de maladies qui provoquent une inflammation systémique et attaquent préférentiellement des parties de la colonne vertébrale et d’autres articulations où les tendons se fixent aux os. Ils peuvent également provoquer des douleurs et des raideurs dans le cou, le haut et le bas du dos, des tendinites, des bursites, des douleurs au talon et de la fatigue. Ils sont appelés types d’arthrite « séronégatifs ». Le terme « séronégatif » signifie que le test du facteur rhumatoïde est négatif. Les symptômes des SA chez l’adulte comprennent :
o Douleurs dorsales et/ou articulaires ;
o Raideur matinale ;
o Tendresse près des os ;
o Plaies sur la peau ;
o Inflammation des articulations des deux côtés du corps ;
o Ulcères de la peau ou de la bouche ;
o Éruption sous les pieds ; et
o Inflammation des yeux.
Occasionnellement, une arthrite similaire à celle observée dans la PR peut être présente. Une anamnèse et un examen physique minutieux permettent souvent de faire la distinction entre ces conditions, en particulier si une maladie évidente favorisant l’inflammation est présente (psoriasis, maladie inflammatoire de l’intestin, etc.). De plus, la PR affecte rarement les articulations DIP – la dernière rangée d’articulations des doigts. Si ces articulations sont atteintes d’arthrite inflammatoire, le diagnostic d’AS est possible. (Remarque : une affection connue sous le nom d’arthrose nodale érosive inflammatoire peut également affecter les articulations DIP). Les anticorps RF et anti-CCP sont négatifs dans les AS, bien que, rarement, dans les cas de rhumatisme psoriasique, il puisse y avoir des élévations des anticorps RF et anti-CCP.
La goutte est causée par des dépôts de cristaux d’urate monosodique (acide urique) dans une articulation. L’arthrite goutteuse est d’apparition aiguë, très douloureuse, avec des signes d’inflammation importante à l’examen (articulations rouges, chaudes, enflées). La goutte peut affecter presque toutes les articulations du corps, mais affecte généralement les zones les plus froides, notamment les orteils, les pieds, les chevilles, les genoux et les mains. Le diagnostic est effectué en prélevant du liquide d’une articulation enflammée et en analysant le liquide. La présence de cristaux d’urate monosodique dans le liquide articulaire est un diagnostic, bien que la recherche de taux sériques élevés d’acide urique puisse également être utile.
Dans la plupart des cas, la goutte est une maladie articulaire aiguë unique facile à distinguer de la PR. Cependant, dans certains cas, une inflammation articulaire érosive chronique impliquant plusieurs articulations peut se développer. Et, dans les cas où des tophus (dépôts d’acide urique) sont présents, il peut être difficile de les distinguer de la PR érosive. Cependant, l’analyse cristalline des articulations ou des tophus et des tests sanguins devraient être utiles pour distinguer la goutte de la PR.
La maladie des dépôts de pyrophosphate de calcium (CPPD), également connue sous le nom de pseudogoutte, est une maladie causée par des dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté dans une articulation. La présence de ces cristaux dans les articulations entraîne une inflammation importante. L’établissement du diagnostic comprend l’utilisation de:
o Antécédents médicaux détaillés ;
o Prélèvement de liquide d’une articulation pour vérifier la présence de cristaux ;
o Radiographies articulaires pour montrer le dépôt de cristaux dans le cartilage (chondrocalcinose); et
o Tests sanguins pour exclure d’autres maladies (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde ou l’arthrose).
Dans la plupart des cas, l’arthrite CPPD se présente avec une inflammation d’une seule articulation. Dans certains cas, la maladie CPPD peut présenter une arthrite érosive articulaire multiple symétrique chronique similaire à la PR. La polyarthrite rhumatoïde et la maladie CPPD peuvent généralement être distinguées par une aspiration articulaire mettant en évidence des cristaux de pyrophosphate de calcium et par des tests sanguins, y compris les anticorps RF et anti-CCP, qui sont généralement négatifs dans l’arthrite CCPD. Une caractéristique compliquée est que RA et CPPD peuvent coexister !
La sarcoïdose est une maladie articulaire inflammatoire. La majorité des patients atteints de cette maladie ont une maladie pulmonaire, les maladies des yeux et de la peau étant les signes de maladie les plus fréquents. Bien que le diagnostic de sarcoïdose puisse être posé uniquement sur la présentation clinique et radiologique, l’utilisation de la biopsie tissulaire avec la mise en évidence de «granulomes non caséeux» est parfois nécessaire pour le diagnostic.
L’arthrite est présente chez 15 % des patients atteints de sarcoïdose et, dans de rares cas, peut être le seul signe de la maladie. Dans l’arthrite sarcoïde aiguë, la maladie articulaire est généralement d’apparition rapide. Il est symétrique impliquant les chevilles, bien que les genoux, les poignets et les mains puissent être impliqués. Dans la plupart des cas de maladie aiguë, des maladies pulmonaires et cutanées sont également présentes. L’arthrite sarcoïdienne chronique peut être difficile à distinguer de la PR. Bien que des tests sanguins spécifiques à la PR, tels que les anticorps RF et anti-CCP, puissent être utiles pour distinguer la PR de la sarcoïdose, dans certains cas, une biopsie du tissu articulaire peut être nécessaire pour le diagnostic.
La polymyalgie rhumatismale (PMR) est une maladie qui entraîne une inflammation des tendons, des muscles, des ligaments et des tissus autour des articulations. Il se manifeste par de grandes douleurs musculaires, des courbatures, une raideur matinale, de la fatigue et, dans certains cas, de la fièvre. Elle peut être associée à l’artérite temporale (AT), également connue sous le nom d’artérite à cellules géantes, qui est une affection connexe mais plus grave dans laquelle l’inflammation des gros vaisseaux sanguins peut entraîner la cécité et des anévrismes. En outre, un syndrome particulier où l’utilisation des bras et des jambes entraîne des crampes en raison d’un flux sanguin insuffisant (claudication des membres) peut survenir. La RMP est diagnostiquée lorsque le tableau clinique est présent avec des marqueurs élevés d’inflammation (ESR et/ou CRP). Si une artérite temporale est suspectée (maux de tête, troubles de la vision, claudication des membres), une biopsie d’une artère temporale peut être nécessaire pour mettre en évidence une inflammation des vaisseaux sanguins.
PMR et TA peuvent présenter une arthrite inflammatoire symétrique similaire à la PR. Ces maladies peuvent généralement être distinguées par des tests sanguins. De plus, les maux de tête, les changements de vision et les douleurs musculaires importantes sont rares dans la PR, et si ceux-ci sont présents, la RMP et/ou l’AT doivent être envisagées.
Dans la partie 2 de cet article, je discuterai des maladies infectieuses qui doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde. Lorsque la PR est suspectée, il est essentiel de consulter un rhumatologue expert.
